Razgovor sa Srebrenka Mesić, dr.med., univ.mag. predsjednica Sekcije za ocjenu radne sposobnosti pri Hrvatskom liječničkom zboru i prva dopredsjednica Hrvatskog društva medicinskih vještaka zdravstvenog osiguranja

Poštovana doktorice Mesić, Vaša karijera posvećena je medicini rada i medicinskim vještačenjima, Vaša pozicija u Sekciji za ocjenu radne sposobnosti  daje Vam jedinstven uvid u zdravstveno stanje nacije. U kojoj mjeri se susrećete sa slučajevima gdje je ovisnost, bilo o alkoholu, drogama ili kocki, stvarni uzrok smanjenja radne sposobnosti?

Kada govorimo o radnoj sposobnosti odnosno nesposobnosti , moramo razlikovati više pojmova. Tako razlikujemo apsentizam koji se odnosi na sva odsustva radnika s posla, a jedan dio apsentizma se odnosi na privremenu nesposobnost za rad ( bolovanje). Pojam prezentizma se odnosi na prisutnost na poslu ali sa slabim učinkom  i   koji je u pravilu najčešći uzrok lošeg radnog učinka. U Europskoj Regiji jedan od vodećih uzroka izostanka s posla, odnosno apsentizma, prezentizma i prijevremenog umirovljenja  je depresija koja je odgovorna za  13,7% svih godina proživljenih s invaliditetom, zatim alkoholni poremećaji na drugom mjestu sa zastupljenosti od  6,2%..Općenito, prema podatcima EUROSTAT-.a mentalni poremećaji  i poremećaji ponašanja uzrokovani konzumacijom alkohola i/ili psihoaktivnih tvari  u 2021. činili su 33 % otpusta iz bolnica zbog mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja u EU-u (nema podataka za Dansku, Grčku i Luksemburg). Najveći broj otpuštanja iz bolnica u odnosu na stanovništvo zbog mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja zbog uporabe alkohola i/ili psihoaktivnih tvari zabilježen je u Estoniji, s 485,7 otpusta iz bolnica na 100 000 stanovnika. Najmanji broj otpuštanja zabilježen je u Nizozemskoj i Cipru, s 9,9 odnosno 3,6 otpuštanja na 100 000 stanovnika. U drugim državama članicama za koje su dostupni podaci ta se brojka kretala od 18 do 382 otpuštanja na 100 000 stanovnika. Drugi vodeći uzrok smrti od mentalnih poremećaja i poremećaja u ponašanju nakon demencija  prema EUROSTAT-u je  bila  uporaba alkohola. Uporaba alkohola je bila vodeći uzrok smrti od mentalnih poremećaja i poremećaja u ponašanju kod osoba mlađih od 65 godina, s 2,6 smrtnih slučajeva na 100 000 osoba mlađih od 65 godina, odnosno 64 % smrtnih slučajeva od mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja u ovoj dobnoj skupini. Slovenija je izvijestila o najvišoj standardiziranoj stopi smrtnosti od mentalnih poremećaja i poremećaja u ponašanju zbog konzumacije alkohola u obje dobne skupine (9,9 u mlađoj dobnoj skupini i 48,2 u starijoj dobnoj skupini).

U 2020. jedini mentalni poremećaj i poremećaj ponašanja u EU-u za koji je standardizirana stopa smrtnosti bila viša među osobama mlađima od 65 godina bila je ovisnost o drogama, poznata i kao toksikomanija. Analiza po zemljama pokazuje da se u obje dobne skupine standardizirana stopa smrtnosti od toksikomanije kretala između 0,0 i 1,5 smrtnih slučajeva na 100 000 stanovnika. Ta standardizirana stopa smrtnosti bila je viša za osobe mlađe od 65 godina u 17 od 27 država članica.

Osobe s takvim problemima često obilaze različite specijaliste, obavljaju sofisticirane dijagnostičke pretrage da bi se na kraju otkrio pravi uzrok bolesti, odnosno poremećaja, tako da  je broj prepoznatih slučajeva koji se odnose primarno na bolesti ovisnosti znatno manji. Privremena nesposobnost za rad ( bolovanje)se vodi pod drugim dijagnozama i vrlo često osobe s ovisnosti bivaju neprepoznate.

Trenutno kod nas imamo veliki broj ovisnika o kockanju, dio javnosti ovisnost o kockanju i dalje doživljava kao lošu naviku ili nedostatak karaktera. Kako struka danas definira ovisnost o kocki i zašto je ključno klasificirati i tretira ovisnost kao bolest? Postoji li razlika u službena razlika  pristupa liječenja i bolovanje zbog alkoholizma i kocke?

Ovisnost o igrama na sreću, ovisnost o kockanju, patološko  kockanje ili ludopatija (lat. ludus, igra i grčkog πάθεια, patheia, stanje ili trpljenje) označava nesposobnost pojedinca koje ne može odoljeti kockanju ili klađenju, čak i ako prijete ozbiljne posljedice u osobnom, obiteljskom ili poslovnom okruženju, pri čemu su muškarci češće pogođeni nego žene. Patološko kockanje se prema MKB 10 klasifikaciji se u MKB-10 klasifikaciji svrstava pod abnormalne navike s poremećajem kontrole impulsa, pri čemu se patološko kockanje nalazi u grupi s trihotillomanijom(poremećaj čupanja kose) ,kleptomanijom i piromanijom.

Patološko kockanje je trenutno jedina ponašajna ovisnost koja je uključena u DSM-IV priručnik (dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje) gdje je također svrstana pod Poremećaje kontrole poriva. U najnovijoj verziji MKB 11 priručnika svrstava se u ponašajne ovisnosti, a razlikuju se  online i offline kockanje.

Kod samog kockanja je najbitniji faktor dostupnost. Kockanje je ne tako davno bilo ograničeno na kockarnice i klađenje na utrkama konja na primjer. Danas se kockanje proširilo na jednostavnim  pristupom lutrijama i online igrama te video igrama s elementima kockanja za odrasle i djecu, uz sve prisutno i rašireno sportsko klađenje. Dostupnost kockanju  je zaintrigirala  psihologe i drugi stručnjake ne samo zbog  problema s kockanjem već i radi dugoročnih učinaka osobito na  mlade ljude, posebno dječake i muškarce koji su  posebno ranjivi na ovisnost o kockanju.

Prema Američkoj  psihološkoj udruzi ljudi u ranim 20-ima najbrže su rastuća skupina kockara uz napomenu da i mnoga djeca počinju u mladoj dobi. Gotovo dvije trećine adolescenata u Kanadi u dobi od 12 do 18 godina, reklo je da su se kockali ili igrali igre slične kockanju u prethodnoj godini( prema kanadskom istraživanju iz 2018.)

U RH  ovisnost o kockanju  postaje prepoznat i velik javno-zdravstveni problem koji prema provedenim istraživanjima 32,8% odraslih osoba u Hrvatskoj igralo je igre na sreću u posljednjih godinu dana, a 69,1% odraslih se ne slaže sa stavom da su igre na sreću bezopasan oblik zabave. Ujedno projekcija je da je otprilike od  50000-100000 osoba i članova njihovih obitelji opterećeno problemom kockanja. S lično kao i alkoholizam ovisnost o kockanju  postaje bolest cijele obitelji .

Osim dostupnosti ponekada intenzivno   promoviranje igranja, pozitivna percepcija u javnosti  u vidu promoviranja igranjem do lakog bogaćenja , ali i  vrlo liberalna zakonska regulativa pogoduju sve većoj raširenosti ovog problema.

U RH  su razvijeni cjelokupni terapijski programi  liječenja ,otprilike kao i za ovisnost od alkohola( i druge ovisnosti), koje se sastoji od grupnog psihoterapijskog rada,  psihoedukacijskih radionica,  kognitivno-bihevioralne terapije u grupi, više obiteljske terapije, ali i  individualne psihoterapije. radne terapije i tehnika relaksacije. Ponekada se koristi i   psihofarmakoterapija. Liječenje se odvija putem dnevno-bolničkog liječenje koju izdaje doktor opće prakse. Traje sveukupno 3 mjeseca, odnosno 90 dana.

Koje su najteže posljedice koje ovisnost o kocki ostavlja, ne samo na psihičko i fizičko zdravlje pojedinca, već i na njegovu obitelj i širu društvenu zajednicu u smislu financijske i socijalne štete svojoj obitelji ali i zajednici u cjelini? Sustav gleda  ovisnika kao bolesnu osobu, liječničini će reći  da ih je potrebno liječiti uz potporu obitelji, koliko je potrebno pomoći samoj obitelji koja proživljava velike materijalne lomove, psihičke stresove zbog događanja koje ima stvaraju problemi koje je prouzročio ovisnik svojim kockanjem?

Patološko kockanje spada u poremećaje kontrole poriva koji se definiraju kao nesposobnost suzdržavanja od izvođenja nekog poriva ili nagona koji je opasan za druge ili za samu osobu i koji je obično obilježen ugodom, nakon što se izvede. Bitno obilježje poremećaja kontrole poriva je izostanak otpora porivu, nagonu ili iskušenju da se napravi čin koji šteti samoj toj osobi ili drugima. Osoba ima i uzbuđenja prije, a za vrijeme samog čina osjeća užitak, zadovoljenje ili olakšanje, ali posljedično se ponekada javlja žaljenje, predbacivanje ili osjećaj krivnje. Ono što sam već naglasila  neprilagođeno , trajno kockanje donosi stresnu situaciju u obiteljski ,osobni  ali i  poslovni život.

Patološki kockar će biti  zaokupljen kockanjem na način da  prepričava , planira kockarske događaje, odnosno  smišlja način da  dođe do novca za kockanje. Takvo kockanje zahtjeva pojačane rizike i na kraju poveća novčana sredstva, uz nemir i  posljedičnu tjeskobu. Takve osobe kao i kod drugih ovisnosti negiraju svoj primarni problem, koristi se lažima i u ponekim slučajevima pribjegava krađama , prijevarama i slično.

Osobe koje su izložene patološkom kockanju žale se na nervozu ,razdražljivost, probleme koncentracije, depresivnost  sve do promišljanja o suicidu, uz vrlo česte poremećaje spavanja, hranjenja i seksualnih aktivnosti. Na kraju ovisnost o kockanju postaje psihička patnja i bol ne samo za samu osobu već i cijelu okolinu.

Ono što je bitno naglasiti da  se  uz patološko kockanje često javljaju i neki drugi psihički poremećaj, a najčešće:  bolesti ovisnosti (25-63%):pušenje cigareta i duhanskih proizvoda,  alkoholizam(10x više nego u  općoj populaciji), zatim  anksiozni poremećaji(najčešće opsesivno-kompulzivni  poremeća), depresija. Ujedno prisutne su vrlo jake emocije u krugu obitelji , jer obitelj se osjeća bespomoćna pri čemu osoba koja je izložena kockanju vrlo često problem negira.

S obzirom na Vaše iskustvo, smatrate li da društvo i poslodavci u Hrvatskoj imaju dovoljno razumijevanja za osobe koji se bore s ovisnošću? Koliko je težak put reintegracije ovisnika u društvo, posao i obitelj?

Moje je mišljenje da je društvo prepoznalo problem .Vlada RH je donijela nacionalna strategije djelovanja na području ovisnosti za razdoblje do 2030. godine, a  Ministarstvo zdravstva je itekako pokazalo da je svjesno problema donoseći Strateški okvir razvoj mentalnog zdravlja do 2030.g. u kojem je navedeno da se očekuje porast osoba narušenog mentalnog zdravlja uslijed pandemije. Ujedno upozorava se na  podatak objavljen o dvostruko višoj incidenciji psihičkih poremećaja među djecom i mladima. Za RH se očekuje porast mentalno oboljelih od oko 20%, prije svega među mladima, potom ženama, ali i ostalim ranjivim skupinama. Upozorava se i na činjenicu da  je Sjever Hrvatske  u 2020. godini pogođen i  s dva razorna potresa, što dodatno povećava rizik za razvoj smetnji mentalnog zdravlja. Istraživanja provedena u Hrvatskoj su također jasno pokazala trendove povećanja potrebe za zaštitom mentalnog zdravlja stanovništva na koje od početka pandemije upozorava Svjetska zdravstvena organizacija, a potvrđuju i sva inozemna istraživanja. Na žalost nedostatni su  programi rehabilitacije koji bi oboljelima pomogli u ostvarenju optimalnog samostalnog i radnog funkcioniranja.

Poslodavci  su u okviru svojih organizacionih mogućnosti  voljni ponuditi (privremene) prilagodbe rada kao što su smanjeno radno vrijeme, radno opterećenje ili odgovornost, pri čemu je bitna  aktivna potpora nadzornog tijela u postupku  prihvaćanja takvih osoba uz  olakšavanje prilagodbe rada.

Čini li država, po Vašem mišljenju, dovoljno u prevenciji ovisnosti o kocki i pružanju pomoći oboljelima? Gdje vidite najveći prostor za poboljšanje kako bi se smanjila ukupna društvena šteta? 

Kada čitam Nacionalna strategiju djelovanja na području ovisnosti za razdoblje do 2030.godine zaista se stječe dojam da su obuhvaćeni svi aspekti koji bi mogli dovesti do ukupnog smanjenja svih ovisnosti. Tako je predviđena smanjenja ponuda i potražnja droga, štetna uporaba  alkohola, prevalencija pušenja, kao i pojava ponašajnih ovisnosti. Navedeno je da će se putem zdravstvenog, socijalnog, odgojno-obrazovnog i represivnog sustava, te organizacijom civilnog društva i javnih medija realizirati provedba različitih programa i pristupa koji su usmjereni sprječavanju uporabe sredstava ovisnosti i razvoja ponašajnih  ovisnosti, uz učinkovitu politiku smanjenja dostupnosti ilegalnih sredstava ovisnosti (droga) i s njima povezanog organiziranog kriminaliteta na svim razinama. Iskreno se nadam da će se do 2030.godine uspjeti bar nešto od ovoga realizirati. Na nacionalnoj razini su postavljeni temelji, ali na svakom od nas je odgovornost da usadimo u nove generacije- u mlade pozitivan stav prema životu i da ih pokušamo udaljiti od opasnosti koje se nalaze u svakodnevnom okružju.

Kako vidite budućnost s obzirom na nove izazove modernog doba, od stresa i mentalnog zdravlja do novih oblika ovisnosti, kako će se Vaša struka morati prilagoditi?

Prevencija, smanjenje rizika i postupci liječenja ovisnosti ne mogu se učinkovito razvijati bez integracije novih znanja, koja uključuju razumijevanje ovisnosti te razvoj inovativnih preventivnih i rehabilitacijskih strategija. Usvajanje novih objektivnih činjenica kroz praćenje, vrednovanje i istraživanje ključno je za razradu i prilagodbu javnih politika na ovom području. Moje je mišljenje da su stručnjaci, ponajviše liječnici i psiholozi svjesni rastućeg problema. Moderna psihijatrija izrađuje planove liječenja ne samo na osnovi ublažavanja simptoma, već imajući u vidu i poboljšanje funkcionalnog oporavka i kvalitete života uz uspješnu profesionalnu rehabilitaciju te ostale medicinske, psihološke i socijalne tretmane.

U periodu COVID-krize zabilježen je veliki porast online kockanja, koliko   stres utječe na osobu da izgubi ravnotežu u upravljanju svojim odlukama koje ih mogu odvesti u pogrešnom  životnom smjeru?

Tijekom 2020. godine pandemija bolesti COVID -19 zahvatila je cijeli svijet te izazvala povećan strah i zabrinutosti u cijelom svijetu, a posebno među određenim skupinama poput djece i mladih, osoba s invaliditetom, starijih odraslih osoba, pružatelja zdravstvene zaštite i osoba s rizicima mentalnog zdravlja. Iz tog razloga briga za mentalno zdravlja postaje prioritet u cijelome svijetu i prioritetno područje djelovanje Svjetske zdravstvene organizacije. Ovisnosti su posljedica interakcije između više bioloških, mentalnih, obiteljskih, ekonomskih, društvenih i okolišnih čimbenika. Posljednjih godina svijet se  mijenja, društveni i međuljudski odnosi se mijenjaju, ponekada se čini da gubimo u utrci s vremenom, gubimo sigurnost i sve to nas čini izuzetno ranjivima. Ranjive osobe bježe u virtualni ,dostupni svijet koji je na naizgled očaravajući, bezbrižan  što dovodi do razvoja ponašajnih ovisnosti kao što su  kockanje, klađenje te igranje različitih igara na sreću, s ciljem  nerealno brze zarade određenog novčanog dobitka.

I za kraj kako se nositi sa stresnim situacijama u životu sami ste u svojim izlaganjima spomenuli pojam pretjerano izgaranje na  poslu, obiteljskih problema a i medija koji nas zasipaju crnim prognozama  i stalnom prijetnjom globalne nestabilnosti?

Stres je postao, na žalost naša svakodnevnica. U stresu smo na poslu, djeca u školi, u stresu smo prilikom kupovine, u prometu…a kada dođemo u obiteljsko okruženje problemi nas ponovno uznemiruju. Kada tome dodamo vijesti iz okoline i svijeta uz klimatske promjene jasno je da  teško možemo reći da smo smireni i bez stresa. Stres je sve veći  problem kako u europskim, tako i u svjetskim okvirima. Stres na radu je stanje povezano s fizičkim, psihičkim ili socijalnim slabim osjećajem ili disfunkcijama koji proizlaze iz osjećaja osobe da ne može ispuniti sve što se od nje očekuje, a mogu ga uzrokovati različiti faktori kao što su količina rada, organizacija posla, radno okruženje, loša komunikacija, zlostavljanje na radu i slično .Iako postoji pozitivan stres (kod sportaša npr.) utjecaj stresa na zdravlje je  većinom štetan, smanjuje funkcioniranje i odražava se na psihofizičko zdravlje što dovodi do utjecaja na psihofizičko zdravlje. Sve češća pojava Burnout sindroma ili  sindroma sagorijevanja na poslu je postao sve češće prisutan pojam koji je i Svjetska zdravstvena organizacija uvrstila 2022. u priručnik Međunarodne klasifikacije bolesti kao profesionalni fenomen koji je rezultat kroničnog stresa na poslu s kojim se osoba ne suočava na adekvatan i učinkovit način te se može dijagnosticirati kao medicinski poremećaj povezan s poslom koji osoba obavlja. O ozbiljnosti tog fenomena govori i podatak da je Svjetska zdravstvena organizacija prijašnjih godina upozoravala na razmjere sindroma izgaranja prepoznajući stres na poslu svojevrsnom svjetskom epidemijom.

Za kraj uvijek volim naglasiti da jedni prema drugima i u okviru obitelji, među prijateljima, na poslu i općenito u socijalnim kontaktima ostanemo “ljudi“, jedni drugima pomognemo u kriznim situacijama, te da ukoliko primijetimo problem ne zatvaramo oči, već ponudimo pomoć.

Ivo KRIŠTIĆ

 

Tekst je financiran sredstvima Agencije za elektroničke medije iz programa poticanja novinarske izvrsnosti